初診予約フォーム

以下のフォームに記入し、送信ボタンを押してください。
折り返し、お電話または電子メールにて予約可能日時候補をお知らせいたします。

    以下の質問にお答えください。

    1.てんかんがありますか、過去に痙攣は発作を起こしたことがありますか？ はいいいえ

    2.過去に失神発作や失神を起こしたことがありますか？ある場合、いつ起きましたか？はいいいえ
    「はい」の場合、 頃

    3.深刻な（すなわち、意識消失を伴う）頭部外傷を受けたことがありますか？ はいいいえ

    4.聴覚の問題や耳鳴りがありますか？はいいいえ

    5.妊娠中、あるいはその可能性がありますか？はいいいえ

    6.脳/頭蓋に金属（チタンを除く）が埋め込まれていますか？（例：破片、クリップなど）はいいいえ

    7.人工内耳を装用していますか？はいいいえ

    8.埋め込み型の神経刺激装置を身に着けていますか？（例：DBS、硬膜外/硬膜下、VNS）はいいいえ

    9.心臓ペースメーカーまたは心臓内の管や金属が体内にありますか？はいいいえ

    10.薬剤注入装置を身に着けていますか？はいいいえ

    11.薬剤投与を受けていますか？はいいいえ

    12.脊髄を手術しましたか？はいいいえ

    13.脊髄または脳室の導出がありますか？はいいいえ

    14.過去にTMSを受けたことがありますか？はいいいえ

    15.過去にRMIを受けたことがありますか？はいいいえ

    上記事項を確認の上で、TMS治療の実施に同意しますか？ （必須）

    >>HIKARI rTMSトップへ戻る